Πλαστική Επανορθωτική και Αισθητική Χειρουργική

Η Πλαστική Χειρουργική είναι μια εξαιρετικων απαιτησεων χειρουργική ειδικότητα, τόσο στο τεχνικο επιπεδο όσο και στη στρατηγική αντιμετώπιση εξαιρετικά μεγάλου ευρους περιπτωσεων, δυνητικά εκτεινόμενων απο το δερμα μεχρι τον κεντρικο νευρικο σωληνα και απο τις τριχες της κεφαλής εως τα δακτυλα του ποδιού.

Αρχές Πλαστικής Χειρουργικής

Εισαγωγή: Η πλαστική χειρουργική ως “τρόπος σκέψης”

Η πλαστική χειρουργική ενοποιεί λειτουργία + μορφή στη βάση της βιολογίας των ιστών. Η επιτυχία δεν είναι “καλή ραφή”, αλλά σωστή επιλογή λύσης, σωστός σχεδιασμός, ατραυματική τεχνική και μετεγχειρητική στρατηγική.

Τριάδα αποτυχίας: Ισχαιμία + Τάση + Λοίμωξη (συχνά αλληλοτροφοδοτούνται)

Η πλαστική χειρουργική δεν ορίζεται από «όργανο» ή «ανατομική περιοχή», αλλά από τρόπο σκέψης: αποκαθιστά μορφή και λειτουργία με σεβασμό στη βιολογία των ιστών και στους αισθητικούς κανόνες. Οι παρακάτω αρχές είναι ο πυρήνας που ισχύει σε κάθε επέμβαση — από ένα απλό τραύμα μέχρι σύνθετη μικροχειρουργική.

1) Βιολογία ιστών: η αιμάτωση είναι νόμος

Η αιμάτωση υπαγορεύει τα πάντα: σχέδιο, τομές, αποκολλήσεις, επιλογή κρημνού/μοσχεύματος, τάση σύγκλεισης.

• Αρχή “angiosome/perforasome”: οι ιστοί τρέφονται από συγκεκριμένες αγγειακές επικράτειες· όταν τις παραβιάζεις, αυξάνεις νέκρωση/διάσπαση.
• Σεβασμός στους perforators     (διατιτραίνοντες κλαδοι) : ειδικά σε δερματικούς/υποδόριους κρημνούς, η διατήρηση έστω ενός αξιόπιστου perforator αλλάζει την επιβίωση.
• Μην «μαγειρεύεις» τους ιστούς: υπερβολική διαθερμία/θερμική βλάβη → καθυστερημένη νέκρωση, κακή ουλή.
• Τριπλή απειλή για ιστούς: ισχαιμία + τάση + λοίμωξη (συνήθως εμφανίζονται μαζί).

Κλινικό «μαργαριτάρι»: Αν κάτι δεν πάει καλά, σκέψου πρώτα «αιμάτωση» πριν από οτιδήποτε άλλο.

2) Σχεδιασμός τομών: θέση, κατεύθυνση, ουλή

Η ουλή είναι «το τίμημα» της επέμβασης—η πλαστική χειρουργική τη σχεδιάζει.

• Relaxed Skin Tension Lines (RSTL) / δυναμικές ρυτίδες: τομές παράλληλα → λεπτότερες/λιγότερο ορατές ουλές.
• Αισθητικές υπομονάδες (πρόσωπο/μύτη/χείλη/βλέφαρα): καλύτερα να «σπάσεις» την ουλή μέσα σε φυσικές σκιάσεις/όρια.
• Αποφυγή ευθειών γραμμών σε κινητικές περιοχές: προτιμώνται καμπύλες/σπαστές/ζιγκ-ζαγκ όταν χρειάζεται (π.χ. Z-plasty, W-plasty) για εκφόρτιση τάσης και αποφυγή σύσπασης.
• Προτίμησε ανακατασκευή “like with like” (πάχος, υφή, χρώμα).

Στόχος: η ουλή να «διαβάζεται» σαν φυσική πτυχή, όχι σαν χειρουργικό γεγονός.

3) Χειρισμός ιστών: λεπτότητα, ακρίβεια, οικονομία

Η τεχνική ακρίβεια είναι βιολογία.

• Ατραυματική λαβή: πιάσε υποδόριο/περιτονία, όχι την ακμή του δέρματος όπου γίνεται η ουλή.
• Αιμόσταση με μέτρο: αρκετή ώστε να βλέπεις/να μη δημιουργηθεί αιμάτωμα, αλλά όχι επιθετική ώστε να νεκρώσεις.
• Αποκόλληση “όσο χρειάζεται”: υπερβολική αποκόλληση = νεκρός χώρος + διαταραχή λεμφικής/αιμάτωσης.
• Ευθυγράμμιση ανατομικών στρωμάτων: κάθε στρώμα στη θέση του μειώνει τάση και βελτιώνει ουλή.

4) Τάση: η βασική αιτία κακής ουλής και διάσπασης

Η σύγκλειση πρέπει να είναι χωρίς τάση (“tension-free closure”).

• Η τάση πρέπει να μεταφέρεται βαθιά: ράμματα στο SMAS/περιτονία/βαθυ υποδοριο, όχι στο δέρμα. Το δέρμα πρέπει να “συναντιέται”, όχι να “τραβιέται”.

• Εκφόρτιση με: υποδόριες/εν τω βάθει ραφές, κατάλληλη αποκόλληση, κρημνούς, Z-plasty, advancement.
• ‘Όχι νεκροι  χώροι:  Dead space → ορώματα/αιματώματα → λοίμωξη/διάσπαση.
• Τεχνικές: quilting sutures, σωστή στρωματική σύγκλειση, παροχετεύσεις όταν ενδείκνυται.
•  
• Μην «κερδίζεις» χιλιοστά τραβώντας: θα τα «χάσεις» σε διάσπαση ή υπερτροφική ουλή.

Κανόνας: Αν χρειάζεσαι δύναμη για να κλείσεις, χρειάζεσαι καλύτερο σχέδιο.

5) Αποκατάσταση: από τη “reconstructive ladder” (επανορθωτική σκάλα)  στο “reconstructive elevator”

Επιλέγεις την απλούστερη λύση που δίνει ασφαλές και ποιοτικό αποτέλεσμα.

Reconstructive ladder (κλασική ιεραρχία):

1. Δευτερογενής επούλωση
2. Πρωτογενής σύγκλειση
3. Μόσχευμα δέρματος
4. Τοπικός κρημνός
5. Περιοχικός κρημνός
6. Ελεύθερος κρημνός/μικροχειρουργική

Reconstructive elevator (σύγχρονη λογική):ειδικοι λογοι απαιτουν πιο συνθετους λογους αποκατάστασης οποτε ανεβαίνουμε  απευθείας στο επίπεδο που απαιτείται. Τετοιοι λόγοι είναι :

• έκθεση οστού/τένοντα/υλικού,
• ανάγκη για όγκο/επιφάνεια,

• ανάγκη λειτουργική απαίτηση (άρθρωση, βλέφαρο, χείλος),

• ανάγκη για διατηρηση της ποιότητας ιστών

• μετα από ακτινοβολία (που οδηγει σε ουλοποίηση/κακό πεδίο υποδοχης)

•  λοίμωξη, συνοδά νοσήματα, κάπνισμα, διαβήτης, αγγειοπάθεια),

6) Μοσχεύματα vs κρημνοί: τι πρέπει να ξέρεις “by heart”

Μοσχεύματα δέρματος (skin grafts)

• Ζουν μόνο αν το υπόστρωμα μπορεί να τα θρέψει.
• Φάσεις: imbibition → inosculation → revascularization.
• Θέλουν σταθερή επαφή (χωρίς ρωγμες), καλή αιμόσταση, σωστό dressing/bole tie όταν χρειάζεται.
• Μειονεκτήματα: σύσπαση, χρωματική/υφής ασυμφωνία, ευαισθησία σε κακό υπόστρωμα.

Κρημνοί (flaps)

• Μεταφέρουν δική τους αιμάτωση → καλύπτουν «δύσκολα» ελλείμματα.
• Τοπικοί: advancement/rotation/transposition.
• Περιοχικοί: π.χ. μυοδερματικοί.
• Ελεύθεροι: απαιτούν μικροαναστομώσεις, αλλά δίνουν λύσεις εκεί που δεν υπάρχουν τοπικές επιλογές.

Πρακτικός διαχωρισμός:

• Αν βλέπεις τένοντα/οστό/υλικό ή θέλεις όγκο → σκέψου κρημνό.
• Αν έχεις καλά αγγειούμενο υπόστρωμα και θες απλή κάλυψη → σκέψου μόσχευμα.

7) Λειτουργία και αισθητική δεν ανταγωνίζονται—συνεργάζονται

Κλασικά διλήμματα:

• Κάλυψη vs κινητικότητα (αρθρώσεις, χείλος, βλέφαρο): προτεραιότητα στη λειτουργία, αλλά με αισθητική στρατηγική.
• Όγκος vs ομαλότητα: ο υπερβολικός όγκος μπορεί να φαίνεται «βαρύς», ο ανεπαρκής όγκος «σκελετωμένος».
• Συμμετρία vs φυσικότητα: η απόλυτη συμμετρία δεν είναι πάντα φυσική· στο πρόσωπο προτιμάται «αρμονία».

Αρχή αισθητικών μονάδων: καλύτερη αποκατάσταση είναι συχνά η αντικατάσταση “like with like” (ίδιο πάχος/υφή/χρώμα).

8) Τραύμα και επούλωση: διάβασε το τραύμα πριν το κλείσεις

• Debridement: συντηρητικός αλλά επαρκής — «ζωντανό» όριο, όχι αμφίβολα ισχαιμικό.
• Irrigation και έλεγχος ρύπανσης: χωρίς καθαρό πεδίο, η καλύτερη συρραφή θα αποτύχει.
• Dead space: εχθρός → αιμάτωμα/ορώμα/λοίμωξη. Αν δεν μπορείς να το εξαφανίσεις, παροχέτευση/quilting/στρωματική σύγκλειση.
• Αρχές “delayed primary closure”: σε αμφίβολα τραύματα, κερδίζεις ασφάλεια με καθυστέρηση.

9) Επιπλοκές: πρόβλεψη, πρόληψη, πρωτόκολλο αντίδρασης

Συχνότερες αποτυχίες:

• Αιμάτωμα/ορώμα
• Λοίμωξη
• Διάσπαση
• Νέκρωση ακμών/κρημνού
• Υπερτροφική/χηλοειδής ουλή, δυσχρωμίες

Καθημερινός κανόνας πρόληψης:

• άριστη αιμόσταση,
• μηδενισμός τάσης,
• σωστός σχεδιασμός,
• προσεκτική μετεγχειρητική φροντίδα,
• σωστή επιλογή ασθενούς (κάπνισμα, σακχαρώδης διαβήτης, αγγειοπάθεια, ανοσοκαταστολή).

10) Αρχές ασφάλειας και “decision-making”

• Σαφής ένδειξη: κάνε την επέμβαση που χρειάζεται ο ασθενής, όχι αυτή που «ξέρεις καλύτερα».
• Σταδιοποίηση: όταν το ρίσκο είναι υψηλό (αιμάτωση/χρόνος/έκταση), καλύτερα δύο ασφαλή στάδια παρά ένα οριακό.
• Σχέδιο Α–Β–C: πριν κόψεις, να ξέρεις τι κάνεις αν αποτύχει το πρώτο πλάνο.
• Καταγραφή/φωτογραφική τεκμηρίωση (όπου ενδείκνυται) και ρεαλιστική ενημέρωση.

11) «Χρυσές» πρακτικές για καλύτερη ουλή

• Στρωματική σύγκλειση, εκφόρτιση τάσης
• Ελάχιστη θερμική βλάβη
• Ακριβής ευθυγράμμιση δερματικών ακμών
• Μετεγχειρητικά: προστασία από ήλιο, σιλικόνη/ταινίες όπου ενδείκνυται, έγκαιρη αντιμετώπιση υπερτροφίας

12) Συνοπτικό “checklist” πριν την τομή

1. Ποιος είναι ο λειτουργικός στόχος; ποιος ο αισθητικός;
2. Πώς εξασφαλίζω αιμάτωση; τι ρισκάρω;
3. Πού θα είναι η ουλή και πώς θα «κρυφτεί»;
4. Πώς θα μηδενίσω την τάση;
5. Πώς θα ελέγξω dead space/αιμόσταση;
6. Ποιο είναι το plan B (και C);

Πρόληψη επιπλοκών: “πρωτόκολλο σκέψης”

Κύριες επιπλοκές: αιμάτωμα/όρωμα, λοίμωξη, διάσπαση, νέκρωση ακμών/κρημνού, παθολογικές ουλές.

Παράγοντες κινδύνου (κλινικά κρίσιμοι)

• Κάπνισμα, ΣΔ, αγγειοπάθεια, ανοσοκαταστολή, ακτινοθεραπεία, υποθρεψία, παχυσαρκία.

Πίνακες Do/Don’t

Πίνακας 1 — Χειρισμός ιστών

Πίνακας 2 — Σχεδιασμός ουλής/τομών

Πίνακας 3 — Τάση και σύγκλειση

Κλινικά σενάρια (Case-based)

Σενάριο 1 — Έλλειμμα κνήμης με έκθεση τένοντα

Ιστορικό: Άνδρας 58 ετών, ΣΔ2, τραύμα πρόσθιας κνήμης. Έκθεση τένοντα, καθαρό πεδίο μετά debridement.
Ερώτηση: Μόσχευμα ή κρημνός; Τι επιλέγεις και γιατί;

Σκέψη:

• Έκθεση τένοντα = φτωχό υπόστρωμα για graft → υψηλή αποτυχία.
• Επιλογή: τοπικός/περιοχικός κρημνός (ανάλογα με επίπεδο/αγγεία) ή ελεύθερος κρημνός αν δεν υπάρχουν τοπικές λύσεις.
  Κρίσιμα βήματα: έλεγχος λοίμωξης, εξάλειψη dead space, προστασία κρημνού, optimization γλυκαιμίας.

Σενάριο 2 — Μετεγχειρητική κυάνωση τοπικού κρημνού στο πρόσωπο

Ιστορικό: Rotation flap παρειάς. Στις 6 ώρες: κυάνωση, οίδημα, ταχεία τριχοειδική επαναπλήρωση.
Ερώτηση: Ισχαιμία ή συμφόρηση; Πρώτες ενέργειες;

Απάντηση-πλαίσιο:

• Ευρήματα → φλεβική συμφόρηση.
• Πρώτες ενέργειες: έλεγχος επιδέσμου/πίεσης, αποσυμπίεση ραμμάτων αν χρειάζεται, αντιμετώπιση αιματώματος, διατήρηση θερμοκρασίας, χαμηλό κατώφλι επανελέγχου στο χειρουργείο.

Σενάριο 3 — Διάσπαση τραύματος μετά “σφιχτή” σύγκλειση κοιλιακού τοιχώματος

Ιστορικό: Ασθενής καπνιστής, σύγκλειση υπό τάση, μετά 7 ημέρες διάσπαση και ορώμα.
Ερώτηση: Ποια ήταν τα λάθη και πώς θα το προλάβαινες;

Κύρια σημεία:

• Λάθη: σύγκλειση υπό τάση, ανεπαρκής έλεγχος dead space, μη βελτιστοποίηση παράγοντα κινδύνου (κάπνισμα).
• Πρόληψη: βαθιά εκφόρτιση, quilting/παροχέτευση όπου ενδείκνυται, staged approach αν απαιτείται, πρωτόκολλο διακοπής καπνίσματος προεγχειρητικά.

Εκτίμηση ελλείμματος/πεδίου

1) Υπάρχει έκθεση  κρίσιμων ανατομικών δομών;

Δηλαδη:   

 (οστό χωρίς περιόστεο, τένοντας χωρίς παρατενοντιο, χόνδρος, νεύρο, αγγεία, αρθρική κάψα, υλικό/πλάκα/πρόθεση)

Τ’οτε

        ├─ ΝΑΙ → κρημνος (local/regional/free ανάλογα) → πήγαινε στο 4

        └─ ΟΧΙ → πήγαινε στο 2

2) Το υπόστρωμα είναι ικανο να δεχτεί μόσχευμα;

   (καλά αγγειούμενο: κοκκιώδης ιστός, μυς, περιόστεο/παρατένοντιο,   υγιές λίπος/υποδόριο, καθαρό κρεβάτι)

        ├─ ΝΑΙ → πήγαινε στο 3

        └─ ΟΧΙ → κρημνός ή "προετοιμασία κρεβατιού" (χειρ, καθαρισμος /NPWT αρνητικη πιεση/dermal substitute)

                 → επανεκτίμηση → 2

3) Μέγεθος/θέση/λειτουργία επιτρέπουν μοσχευμα;

Δηλαδη:

   - Μικρό/μέτριο έλλειμμα, χαμηλές τριβές/κίνηση

   - Δεν απαιτείται όγκος/πάχος

   - Δεκτή αισθητική (χρώμα/υφή/σύσπαση)

Τότε αν:

        ├─ ΝΑΙ → μοσχευμα (STSG/FTSG) + σταθεροποίηση (bolster/NPWT) → END

        └─ ΟΧΙ → κρημνος (π.χ. για όγκο, αρθρώσεις, αισθητικές μονάδες) → END

4) Επιλογή τύπου κρημνου:

   - Τοπικος κημνος: όταν υπάρχουν γειτονικοί ιστοί καλής ποιότητας & μικρό/μέτριο έλλειμμα

   - Περιοχικός κρημνός: όταν τοπικοί ανεπαρκούν, αλλά υπάρχει αξιόπιστος άξονας

   - Ελευθερος κρημνος: μεγάλα ελλείμματα, κακό τοπικό πεδίο, ακτινοβολία, έκθεση υλικού/οστού