Η πλαστική χειρουργική ενοποιεί λειτουργία + μορφή στη βάση της βιολογίας των ιστών. Η επιτυχία δεν είναι “καλή ραφή”, αλλά σωστή επιλογή λύσης, σωστός σχεδιασμός, ατραυματική τεχνική και μετεγχειρητική στρατηγική.

Τριάδα αποτυχίας: Ισχαιμία + Τάση + Λοίμωξη (συχνά αλληλοτροφοδοτούνται)

Η πλαστική χειρουργική δεν ορίζεται από «όργανο» ή «ανατομική περιοχή», αλλά από τρόπο σκέψης: αποκαθιστά μορφή και λειτουργία με σεβασμό στη βιολογία των ιστών και στους αισθητικούς κανόνες. Οι παρακάτω αρχές είναι ο πυρήνας που ισχύει σε κάθε επέμβαση — από ένα απλό τραύμα μέχρι σύνθετη μικροχειρουργική.

1) Βιολογία ιστών: η αιμάτωση είναι νόμος

Η αιμάτωση υπαγορεύει τα πάντα: σχέδιο, τομές, αποκολλήσεις, επιλογή κρημνού/μοσχεύματος, τάση σύγκλεισης.

• Αρχή “angiosome/perforasome”: οι ιστοί τρέφονται από συγκεκριμένες αγγειακές επικράτειες· όταν τις παραβιάζεις, αυξάνεις νέκρωση/διάσπαση.
• Σεβασμός στους perforators     (διατιτραίνοντες κλαδοι) : ειδικά σε δερματικούς/υποδόριους κρημνούς, η διατήρηση έστω ενός αξιόπιστου perforator αλλάζει την επιβίωση.
• Μην «μαγειρεύεις» τους ιστούς: υπερβολική διαθερμία/θερμική βλάβη → καθυστερημένη νέκρωση, κακή ουλή.
• Τριπλή απειλή για ιστούς: ισχαιμία + τάση + λοίμωξη (συνήθως εμφανίζονται μαζί).

Κλινικό «μαργαριτάρι»: Αν κάτι δεν πάει καλά, σκέψου πρώτα «αιμάτωση» πριν από οτιδήποτε άλλο.

2) Σχεδιασμός τομών: θέση, κατεύθυνση, ουλή

Η ουλή είναι «το τίμημα» της επέμβασης—η πλαστική χειρουργική τη σχεδιάζει.

• Relaxed Skin Tension Lines (RSTL) / δυναμικές ρυτίδες: τομές παράλληλα → λεπτότερες/λιγότερο ορατές ουλές.
• Αισθητικές υπομονάδες (πρόσωπο/μύτη/χείλη/βλέφαρα): καλύτερα να «σπάσεις» την ουλή μέσα σε φυσικές σκιάσεις/όρια.
• Αποφυγή ευθειών γραμμών σε κινητικές περιοχές: προτιμώνται καμπύλες/σπαστές/ζιγκ-ζαγκ όταν χρειάζεται (π.χ. Z-plasty, W-plasty) για εκφόρτιση τάσης και αποφυγή σύσπασης.
• Προτίμησε ανακατασκευή “like with like” (πάχος, υφή, χρώμα).

 

Στόχος: η ουλή να «διαβάζεται» σαν φυσική πτυχή, όχι σαν χειρουργικό γεγονός.

3) Χειρισμός ιστών: λεπτότητα, ακρίβεια, οικονομία

Η τεχνική ακρίβεια είναι βιολογία.

• Ατραυματική λαβή: πιάσε υποδόριο/περιτονία, όχι την ακμή του δέρματος όπου γίνεται η ουλή.
• Αιμόσταση με μέτρο: αρκετή ώστε να βλέπεις/να μη δημιουργηθεί αιμάτωμα, αλλά όχι επιθετική ώστε να νεκρώσεις.
• Αποκόλληση “όσο χρειάζεται”: υπερβολική αποκόλληση = νεκρός χώρος + διαταραχή λεμφικής/αιμάτωσης.
• Ευθυγράμμιση ανατομικών στρωμάτων: κάθε στρώμα στη θέση του μειώνει τάση και βελτιώνει ουλή.

4) Τάση: η βασική αιτία κακής ουλής και διάσπασης

Η σύγκλειση πρέπει να είναι χωρίς τάση (“tension-free closure”).

• Η τάση πρέπει να μεταφέρεται βαθιά: ράμματα στο SMAS/περιτονία/βαθυ υποδοριο, όχι στο δέρμα. Το δέρμα πρέπει να “συναντιέται”, όχι να “τραβιέται”.

• Εκφόρτιση με: υποδόριες/εν τω βάθει ραφές, κατάλληλη αποκόλληση, κρημνούς, Z-plasty, advancement.
• ‘Όχι νεκροι  χώροι:  Dead space → ορώματα/αιματώματα → λοίμωξη/διάσπαση.
• Τεχνικές: quilting sutures, σωστή στρωματική σύγκλειση, παροχετεύσεις όταν ενδείκνυται.
•  
• Μην «κερδίζεις» χιλιοστά τραβώντας: θα τα «χάσεις» σε διάσπαση ή υπερτροφική ουλή.

Κανόνας: Αν χρειάζεσαι δύναμη για να κλείσεις, χρειάζεσαι καλύτερο σχέδιο.

5) Αποκατάσταση: από τη “reconstructive ladder” (επανορθωτική σκάλα)  στο “reconstructive elevator”

Επιλέγεις την απλούστερη λύση που δίνει ασφαλές και ποιοτικό αποτέλεσμα.

Reconstructive ladder (κλασική ιεραρχία):

1. Δευτερογενής επούλωση
2. Πρωτογενής σύγκλειση
3. Μόσχευμα δέρματος
4. Τοπικός κρημνός
5. Περιοχικός κρημνός
6. Ελεύθερος κρημνός/μικροχειρουργική

Reconstructive elevator (σύγχρονη λογική):ειδικοι λογοι απαιτουν πιο συνθετους λογους αποκατάστασης οποτε ανεβαίνουμε  απευθείας στο επίπεδο που απαιτείται. Τετοιοι λόγοι είναι :

• έκθεση οστού/τένοντα/υλικού,
• ανάγκη για όγκο/επιφάνεια,

• ανάγκη λειτουργική απαίτηση (άρθρωση, βλέφαρο, χείλος),

• ανάγκη για διατηρηση της ποιότητας ιστών

• μετα από ακτινοβολία (που οδηγει σε ουλοποίηση/κακό πεδίο υποδοχης)

•  λοίμωξη, συνοδά νοσήματα, κάπνισμα, διαβήτης, αγγειοπάθεια),

 

6) Μοσχεύματα vs κρημνοί: τι πρέπει να ξέρεις “by heart”

 

Μοσχεύματα δέρματος (skin grafts)

• Ζουν μόνο αν το υπόστρωμα μπορεί να τα θρέψει.
• Φάσεις: imbibition → inosculation → revascularization.
• Θέλουν σταθερή επαφή (χωρίς ρωγμες), καλή αιμόσταση, σωστό dressing/bole tie όταν χρειάζεται.
• Μειονεκτήματα: σύσπαση, χρωματική/υφής ασυμφωνία, ευαισθησία σε κακό υπόστρωμα.

 

Κρημνοί (flaps)

• Μεταφέρουν δική τους αιμάτωση → καλύπτουν «δύσκολα» ελλείμματα.
• Τοπικοί: advancement/rotation/transposition.
• Περιοχικοί: π.χ. μυοδερματικοί.
• Ελεύθεροι: απαιτούν μικροαναστομώσεις, αλλά δίνουν λύσεις εκεί που δεν υπάρχουν τοπικές επιλογές.

 

Πρακτικός διαχωρισμός:

• Αν βλέπεις τένοντα/οστό/υλικό ή θέλεις όγκο → σκέψου κρημνό.
• Αν έχεις καλά αγγειούμενο υπόστρωμα και θες απλή κάλυψη → σκέψου μόσχευμα.

7) Λειτουργία και αισθητική δεν ανταγωνίζονται—συνεργάζονται

Κλασικά διλήμματα:

• Κάλυψη vs κινητικότητα (αρθρώσεις, χείλος, βλέφαρο): προτεραιότητα στη λειτουργία, αλλά με αισθητική στρατηγική.
• Όγκος vs ομαλότητα: ο υπερβολικός όγκος μπορεί να φαίνεται «βαρύς», ο ανεπαρκής όγκος «σκελετωμένος».
• Συμμετρία vs φυσικότητα: η απόλυτη συμμετρία δεν είναι πάντα φυσική· στο πρόσωπο προτιμάται «αρμονία».

Αρχή αισθητικών μονάδων: καλύτερη αποκατάσταση είναι συχνά η αντικατάσταση “like with like” (ίδιο πάχος/υφή/χρώμα).

8) Τραύμα και επούλωση: διάβασε το τραύμα πριν το κλείσεις

• Debridement: συντηρητικός αλλά επαρκής — «ζωντανό» όριο, όχι αμφίβολα ισχαιμικό.
• Irrigation και έλεγχος ρύπανσης: χωρίς καθαρό πεδίο, η καλύτερη συρραφή θα αποτύχει.
• Dead space: εχθρός → αιμάτωμα/ορώμα/λοίμωξη. Αν δεν μπορείς να το εξαφανίσεις, παροχέτευση/quilting/στρωματική σύγκλειση.
• Αρχές “delayed primary closure”: σε αμφίβολα τραύματα, κερδίζεις ασφάλεια με καθυστέρηση.

9) Επιπλοκές: πρόβλεψη, πρόληψη, πρωτόκολλο αντίδρασης

Συχνότερες αποτυχίες:

• Αιμάτωμα/ορώμα
• Λοίμωξη
• Διάσπαση
• Νέκρωση ακμών/κρημνού
• Υπερτροφική/χηλοειδής ουλή, δυσχρωμίες

Καθημερινός κανόνας πρόληψης:

• άριστη αιμόσταση,
• μηδενισμός τάσης,
• σωστός σχεδιασμός,
• προσεκτική μετεγχειρητική φροντίδα,
• σωστή επιλογή ασθενούς (κάπνισμα, σακχαρώδης διαβήτης, αγγειοπάθεια, ανοσοκαταστολή).

10) Αρχές ασφάλειας και “decision-making”

• Σαφής ένδειξη: κάνε την επέμβαση που χρειάζεται ο ασθενής, όχι αυτή που «ξέρεις καλύτερα».
• Σταδιοποίηση: όταν το ρίσκο είναι υψηλό (αιμάτωση/χρόνος/έκταση), καλύτερα δύο ασφαλή στάδια παρά ένα οριακό.
• Σχέδιο Α–Β–C: πριν κόψεις, να ξέρεις τι κάνεις αν αποτύχει το πρώτο πλάνο.
• Καταγραφή/φωτογραφική τεκμηρίωση (όπου ενδείκνυται) και ρεαλιστική ενημέρωση.

11) «Χρυσές» πρακτικές για καλύτερη ουλή

• Στρωματική σύγκλειση, εκφόρτιση τάσης
• Ελάχιστη θερμική βλάβη
• Ακριβής ευθυγράμμιση δερματικών ακμών
• Μετεγχειρητικά: προστασία από ήλιο, σιλικόνη/ταινίες όπου ενδείκνυται, έγκαιρη αντιμετώπιση υπερτροφίας

12) Συνοπτικό “checklist” πριν την τομή

1. Ποιος είναι ο λειτουργικός στόχος; ποιος ο αισθητικός;
2. Πώς εξασφαλίζω αιμάτωση; τι ρισκάρω;
3. Πού θα είναι η ουλή και πώς θα «κρυφτεί»;
4. Πώς θα μηδενίσω την τάση;
5. Πώς θα ελέγξω dead space/αιμόσταση;
6. Ποιο είναι το plan B (και C);

Πρόληψη επιπλοκών: “πρωτόκολλο σκέψης”

Κύριες επιπλοκές: αιμάτωμα/όρωμα, λοίμωξη, διάσπαση, νέκρωση ακμών/κρημνού, παθολογικές ουλές.

Παράγοντες κινδύνου (κλινικά κρίσιμοι)

• Κάπνισμα, ΣΔ, αγγειοπάθεια, ανοσοκαταστολή, ακτινοθεραπεία, υποθρεψία, παχυσαρκία.

Πίνακες Do/Don’t

Πίνακας 1 — Χειρισμός ιστών

Do	Don’t
Ατραυματικές λαβίδες/σεβασμός ακμών	Σύνθλιψη δερματικών ακμών με οδοντωτές λαβίδες
Αιμόσταση “όση χρειάζεται”	Επιθετική διαθερμία κοντά σε ακμές/κρημνούς
Αποκόλληση στο σωστό επίπεδο	Τυφλή/εκτεταμένη αποκόλληση χωρίς λόγο
Στρωματική σύγκλειση	Μονή γραμμή ραφής που αφήνει dead space

 

Πίνακας 2 — Σχεδιασμός ουλής/τομών

Do	Don’t
Τομές παράλληλα σε RSTL/πτυχές	Τομές κάθετα σε γραμμές τάσης σε περιοχές κίνησης
Χρήση αισθητικών υπομονάδων	“Τυχαία” θέση ουλής σε ορατές περιοχές
Προγραμματισμός plan B/C	Μονοδιάστατο σχέδιο χωρίς εναλλακτική

Πίνακας 3 — Τάση και σύγκλειση

Do	Don’t
Μεταφορά τάσης βαθιά (περιτονία/SMAS)	Τράβηγμα δέρματος για να “κλείσει”
Εκφόρτιση με εν τω βάθει ράμματα	Πολλά επιφανειακά ράμματα που “πριονίζουν”
Έλεγχος νεκτρων χώρων (quilting/drain όταν χρειάζεται)	Παράβλεψη ορώματος/αιματώματος

 

 

 

 

 

Κλινικά σενάρια (Case-based)

Σενάριο 1 — Έλλειμμα κνήμης με έκθεση τένοντα

Ιστορικό: Άνδρας 58 ετών, ΣΔ2, τραύμα πρόσθιας κνήμης. Έκθεση τένοντα, καθαρό πεδίο μετά debridement.
Ερώτηση: Μόσχευμα ή κρημνός; Τι επιλέγεις και γιατί;

Σκέψη:

• Έκθεση τένοντα = φτωχό υπόστρωμα για graft → υψηλή αποτυχία.
• Επιλογή: τοπικός/περιοχικός κρημνός (ανάλογα με επίπεδο/αγγεία) ή ελεύθερος κρημνός αν δεν υπάρχουν τοπικές λύσεις.
  Κρίσιμα βήματα: έλεγχος λοίμωξης, εξάλειψη dead space, προστασία κρημνού, optimization γλυκαιμίας.

Σενάριο 2 — Μετεγχειρητική κυάνωση τοπικού κρημνού στο πρόσωπο

Ιστορικό: Rotation flap παρειάς. Στις 6 ώρες: κυάνωση, οίδημα, ταχεία τριχοειδική επαναπλήρωση.
Ερώτηση: Ισχαιμία ή συμφόρηση; Πρώτες ενέργειες;

Απάντηση-πλαίσιο:

• Ευρήματα → φλεβική συμφόρηση.
• Πρώτες ενέργειες: έλεγχος επιδέσμου/πίεσης, αποσυμπίεση ραμμάτων αν χρειάζεται, αντιμετώπιση αιματώματος, διατήρηση θερμοκρασίας, χαμηλό κατώφλι επανελέγχου στο χειρουργείο.

Σενάριο 3 — Διάσπαση τραύματος μετά “σφιχτή” σύγκλειση κοιλιακού τοιχώματος

Ιστορικό: Ασθενής καπνιστής, σύγκλειση υπό τάση, μετά 7 ημέρες διάσπαση και ορώμα.
Ερώτηση: Ποια ήταν τα λάθη και πώς θα το προλάβαινες;

Κύρια σημεία:

• Λάθη: σύγκλειση υπό τάση, ανεπαρκής έλεγχος dead space, μη βελτιστοποίηση παράγοντα κινδύνου (κάπνισμα).
• Πρόληψη: βαθιά εκφόρτιση, quilting/παροχέτευση όπου ενδείκνυται, staged approach αν απαιτείται, πρωτόκολλο διακοπής καπνίσματος προεγχειρητικά.

 

 

 

Εκτίμηση ελλείμματος/πεδίου

 

1) Υπάρχει έκθεση  κρίσιμων ανατομικών δομών;

Δηλαδη:   

 (οστό χωρίς περιόστεο, τένοντας χωρίς παρατενοντιο, χόνδρος, νεύρο, αγγεία, αρθρική κάψα, υλικό/πλάκα/πρόθεση)

Τ’οτε

        ├─ ΝΑΙ → κρημνος (local/regional/free ανάλογα) → πήγαινε στο 4

        └─ ΟΧΙ → πήγαινε στο 2

 

2) Το υπόστρωμα είναι ικανο να δεχτεί μόσχευμα;

   (καλά αγγειούμενο: κοκκιώδης ιστός, μυς, περιόστεο/παρατένοντιο,   υγιές λίπος/υποδόριο, καθαρό κρεβάτι)

        ├─ ΝΑΙ → πήγαινε στο 3

        └─ ΟΧΙ → κρημνός ή "προετοιμασία κρεβατιού" (χειρ, καθαρισμος /NPWT αρνητικη πιεση/dermal substitute)

                 → επανεκτίμηση → 2

 

3) Μέγεθος/θέση/λειτουργία επιτρέπουν μοσχευμα;

Δηλαδη:

   - Μικρό/μέτριο έλλειμμα, χαμηλές τριβές/κίνηση

   - Δεν απαιτείται όγκος/πάχος

   - Δεκτή αισθητική (χρώμα/υφή/σύσπαση)

Τότε αν:

        ├─ ΝΑΙ → μοσχευμα (STSG/FTSG) + σταθεροποίηση (bolster/NPWT) → END

        └─ ΟΧΙ → κρημνος (π.χ. για όγκο, αρθρώσεις, αισθητικές μονάδες) → END

 

4) Επιλογή τύπου κρημνου:

   - Τοπικος κημνος: όταν υπάρχουν γειτονικοί ιστοί καλής ποιότητας & μικρό/μέτριο έλλειμμα

   - Περιοχικός κρημνός: όταν τοπικοί ανεπαρκούν, αλλά υπάρχει αξιόπιστος άξονας

   - Ελευθερος κρημνος: μεγάλα ελλείμματα, κακό τοπικό πεδίο, ακτινοβολία, έκθεση υλικού/οστού